Insuficiência renal

Insuficiência renal

 

É a perda das funções dos rins, podendo ser aguda ou crónica. As causas desta doença são várias, os rins tornam-se incapazes de proceder à eliminação de certos resíduos produzidos pelo organismo. A insuficiência renal crónica torna-se avançada, quando a percentagem de rim funcional é inferior aos 20%; muitas vezes, só nesta fase surgem os primeiros sintomas.

 

As alterações do equilíbrio dos electrólitos ou ácido-base, assim como a acumulação de produtos residuais, são indicadores de insuficiência renal.

 

Insuficiência Renal Aguda (IRA)

  • Perda rápida de função renal que pode ser recuperada no espaço de poucas semanas. As causas devem-se desidratação, intoxicações, traumatismos, medicamentos e algumas doenças. Dependendo da gravidade e porque a vida não é possível sem os rins a funcionar, pode ser necessário fazer diálise.

 

Insuficiência Renal Crónica (IRC)

  • Perda lenta progressiva, irreversível das funções renais (é nesta fase que se aconselha os doentes a iniciarem um caminho pessoal de preparação para a diálise). 

 

A doença renal crónica é uma patologia progressiva, com elevada taxa de mortalidade, que ameaça tornar-se num grave problema de saúde pública com implicações sérias no Serviço Nacional de Saúde.

 

Clearance de Creatinina

Uma forma mais directa de avaliação da função renal é através da determinação da clearance: a clearance (K) é o volume de sangue a partir do qual uma substância é completamente eliminada pelos rins em cada unidade de tempo (normalmente ml/min.). Matematicamente, essa capacidade pode ser expressa por:

K = Taxa de depuração concentração no sangue

A clearance da creatinina numa pessoa normal saudável é 100-140 ml/min. Isto significa que cerca de 10% do sangue que passa pelos rins (aproximadamente 1200 ml/min) são completamente livres de creatinina. Isto diminui com a idade, sofrendo uma redução de 50% aos 70 anos.

 

Taxa de Filtração Glomerular (TFG)

O método mais comum para estudar a função renal é calcular a taxa de filtração glomerular (TFG). Na prática clínica, a urina produzida durante um período de 24 horas é recolhida e o volume total e a concentração da creatinina são analisados. Durante este período de colheita da amostra, também é colhida uma amostra de sangue e analisada a concentração no plasma.

 

Que doenças podem provocar uma insuficiência renal crónica?

  • Glomerulonefrite

  • Pielonefrite

  • Rins poliquísticos

  • Diabetes

  • Hipertensão arterial

Uma doença importante que leva à insuficiência renal crónica é a glomerulonefrite: inflamação dos glomérulos. O termo refere-se a uma diversidade de doenças inflamatórias que afectam os glomérulos. Outra causa importante é a diabetes mellitus de longa data (15-20 anos), que dá origem a lesões estruturais nos rins. Para além destas causas, há muitas outras, incluindo: infecções das vias urinárias ascendentes, que em certos casos podem disseminar-se à pélvis do rim e causar pielonefrite. A hipertensão durante um período de tempo prolongado pode causar endurecimento dos pequenos vasos sanguíneos dos rins, ou seja, nefrosclerose. Algumas doenças congénitas provocam a destruição dos rins, como é o caso da doença renal poliquística.

 

Factores de risco

Várias doenças podem concorrer para a anulação funcional permanente dos rins. Actualmente, a mais frequente é a Nefropatia diabética. A hipertensão arterial, a nefropatia isquémica, a pielonefrite aguda, as glomerulonefrites e a doença renal poliquística autossómica dominante são outras doenças que estão na origem da Insuficiência renal crónica (IRC).   Dr. Serafim Guimarães - Nefrologista  

 

Sintomas da Doença Renal

Os sinais de doença renal aparecem gradualmente, pode nem notar o início destes sinais e sintomas. (Quando a função renal e inferior a 50% podem surgir os seguintes…)

  • Menor produção de urina; necessidade frequente de urinar, mesmo de noite.

  • Inchaço das mãos, pernas, em torno dos olhos.

  • Falta de ar.

  • Dificuldades em dormir.

  • Perda de apetite, náuseas e vómitos.

  • Hipertensão.

  • Sensação de frio e fadiga.

 

Entre as doenças que afectam os rins, a diabetes e a hipertensão são as mais frequentes. Seguem-se depois a glomerulonefrite (inflamação nas unidades funcionais dos rins, os néfrons, onde ocorrem os processos de absorção, reabsorção e excreção de solutos, durante a produção da urina), as doenças renais intersticiais, as hereditárias e as de causas desconhecidas, que representam 20% dos casos.

 

Diagnóstico de insuficiência renal crónica

O diagnóstico de insuficiência renal crónica é feito pela demonstração da elevação dos níveis de creatinina e ureia no sangue e pela evidência da existência de rins pequenos e com perda de diferenciação cortico-medular na ecografia renal. Há duas excepções para esta característica: a Nefropatia Diabética e a Amiloidose: ambas apresentam, geralmente, rins de tamanho normal. Ainda a propósito de sinais ecográficos de doença renal crónica, a presença de rins assimétricos aponta para uma das seguintes causas: agenesia renal, pielonefrite crónica e nefropatia isquémica por estenose da artéria renal unilateral. Outros sinais ajudarão a destrinçar estas situações.  

Acessoriamente, o sedimento urinário pode mostrar cilindros hialino-granulosos largos. A presença de anemia pode ajudar a distingui-la de uma insuficiência renal aguda, embora algumas causas desta possam cursar com anemia. A presença de hiperparatiroidismo é outra marca de cronicidade de uma insuficiência renal.  

A creatinina plasmática (creatinemia) é a análise que mais frequentemente usamos para a avaliação da função renal. No entanto, é passível de erro, sendo dependente da massa muscular do doente, aumentando desproporcionadamente à queda da função renal na rabdomiólise e está falsamente baixa nas situações de icterícia, por interferência com a técnica.  

Por este motivo, é preferível utilizar a Depuração (Clearance) da Creatinina, que permite comparar a creatinina urinária com a plasmática e concluir qual é o volume de plasma que, na unidade de tempo, é depurado de toda a sua creatinina. A sua avaliação pelo método clássico carece de uma colheita de urina de 24 horas, sendo, por isso, sujeito a erros, pelo que actualmente são mais utilizadas fórmulas validadas, sendo as mais importantes as de Cockcroft-Gault, cuja utilização se faz com uma simples máquina de calcular e a MDRD, mais complexa.  Dr. Serafim Guimarães - Nefrologista  

 

Quando for diagnosticada uma das doenças acima mencionadas entre outras (Glomerulonefrite, pielonefrite, rins poliquísticos), que sabemos poderem progredir para insuficiência renal crónica, deve-se consultar quanto antes um especialista para se obterem dois grandes objectivos:

  • Atrasar, ao máximo, a progressão da doença

  • Manter-se nas melhores condições físicas

 

O tratamento da IRC consiste em 4 etapas, algumas das quais simultâneas

  • A seguir ao diagnóstico, cumpre iniciar medidas protectoras renais, com o objectivo de prevenir a evolução da deterioração da sua função. Tem aqui particular importância o controlo da doença causadora da IRC (por exemplo, está demonstrado que o controlo estrito da diabetes ajuda a prevenir a evolução da IRC), as medidas gerais de protecção cardio-vascular (sendo proeminentes o controlo da HTA, a restrição de sal, o tratamento da dislipidemia, a suspensão do tabagismo). Para o controlo da HTA estão geralmente indicados, desde que não provoquem hipotensão, os fármacos do sistema renina-angiotensina, dado que, ao provocarem dilatação da arteríola eferente, reduzem a pressão intraglomerular.  

  • Durante a evolução da IRC, particularmente a partir do estádio 3 (função renal em cerca de 30ml/min), vão surgir complicações que carecem de tratamento: a anemia é tratada com eritropoetina e ferro, a doença óssea com quelantes do fósforo, cálcio, vitamina D ou cinacalcet, a acidose metabólica com bicarbonato de sódio oral. A hipertensão pode requerer a associação de fármacos. A diminuição da capacidade de excreção de água pode ser mascarada com diuréticos da ansa, os quais ajudam também a baixar a HTA dependente de volume e contrariam a tendência para a hipercaliemia.  

  • Quando se torna evidente de que brevemente será necessário substituir a função renal, devem ser apresentadas aos doentes as alternativas: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal. Nem todos os doentes são elegíveis para todas as alternativas, mas, caso não haja nenhuma contra-indicação para nenhuma delas, deve ser dado o direito de opção. Em função da escolha, ou na sua ausência da mais adequada, deve o doente ser preparado para a técnica, através da construção do acesso vascular (as fístulas de Brescia-Cimino apresentam maior sobrevida e são as que menos complicações dão), ou colocação do cateter intraperitoneal (cateter de Tenckhoff). Se possível, o doente deve ser referenciado para um centro de transplante renal, especialmente se existe possibilidade de dador vivo.  

  • O início de diálise é pertinente quando se entende que os benefícios superam o incómodo. Em situações de evolução indolente da doença, às vezes não é fácil traçar este limite: os sintomas instalam-se lentamente e o doente adapta-se às suas incapacidades. Há 4 situações que requerem diálise urgente: hipercaliemia, pericardite urémica, acidose metabólica não compensável medicamente e edema agudo do pulmão, por perda da capacidade de excreção de água. Em relação a todos os outros sinais e sintomas descritos, a decisão de iniciar a substituição da função renal decorre da percepção de que já não é mais possível tratá-las medicamente, pois, apesar de crescentes doses dos fármacos, os sintomas não passam, o doente está cada vez mais fraco e a sua capacidade física deteriora-se progressivamente.  

  Dr. Serafim Guimarães - Nefrologista  

 

Uma vez atingida a DRC estadio 5, é necessário um novo rim por transplante ou, para a maioria dos doentes, iniciar a diálise (é uma técnica que substitui, embora apenas de forma parcial, algumas das funções do rim e, à exceção da transplantação renal, não existe nenhuma outra alternativa para atingir os mesmos fins.), que será hemodiálise (HD) ou diálise peritoneal (DP).

Publicado: portaldadialise | 2016-07-10 14:15 Última atualização: 2016-07-10 14:15 Imagem: Shutterstock
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